| Código | Descrição | Valor R$ |
Cobertura Plano(%) |
CoParticipação Benef.(%) |
|---|---|---|---|---|
| 517 | ABERTURA DA CAVIDADE PULPAR | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 512 | Agulhamneto Seco por Sessão até seis por ano | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 5231 | Ajuste oclusal boca toda para disfunção ou pós ortodontia | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 518 | Ajuste Oclusal para prótese fixa ou unitária | 58,00 | 80 % | 20 % |
| 5250 | Ajuste oclusal para próteses fixas e total | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 497 | Ajuste Oclusal por Sessão | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 519 | Ajuste oclusal simples | 15,00 | 80 % | 20 % |
| 155 | Ajuste oclusal simples | 15,00 | 80 % | 20 % |
| 6155 | Alveoloplastia - Segmento Inferior Anterior | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 6156 | Alveoloplastia - Segmento Inferior Direito | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 6154 | Alveoloplastia - Segmento Inferior Esquerdo | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 6152 | Alveoloplastia - Segmento Superior Anterior | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 6151 | Alveoloplastia - Segmento Superior Direito | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 6153 | Alveoloplastia - Segmento Superior Esquerdo | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 498 | Análise Oclusal em Articulador Semi Ajustável | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 260 | Antero - Posterior e Lateral do Crânio e dos Ossos | 60,00 | 80 % | 20 % |
| 7083 | Aparatologia fixa parcial para tração de dente | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 7120 | Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - 1 Arcada | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 7110 | Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcadas | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 7010 | Aparelho Extra Bucal | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 490 | Aparelho Oclusal Pivotante (inclui moldagem,jig,registro e | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 488 | Aparelho Oclusal Estabilizador Anterior (inclui moldagem,jig | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 487 | Aparelho Oclusal Estabilizador (inclui moldagem,jig,registro | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 489 | Aparelho Oclusal Estabilizador Posterior (inclui moldagem,ji | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 491 | Aparelho Oclusal Reposicionador (inclui moldagem,jig,registr | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 492 | Aparelho para Ronco e Apnéia (inclui moldagem,jig,registro e | 950,00 | 80 % | 20 % |
| 450 | Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Eschel | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6240 | Apicetomia Biradicular | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6250 | Apicetomia Biradicular com Obstrução Retrógrada | 450,00 | 80 % | 20 % |
| 6260 | Apicetomia Triradicular | 550,00 | 80 % | 20 % |
| 6270 | Apicetomia Triradicular com Obturação Retrógada | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6241 | Apicetomia Uniradicular | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6230 | Apicetomia Uniradicular com Obstrução Retrógrada | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 1550 | Aplicação de Cariostático por Elemento | 18,00 | 80 % | 20 % |
| 511 | Aplicação de Medicação Injetável por Sessão | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 520 | Aplicação de Selantes - por dente | 31,00 | 80 % | 20 % |
| 1320 | Aplicação de Selantes - por dente | 35,00 | 80 % | 20 % |
| 521 | Aplicação Tópica de Flúor Fosfato Acidulado (inclui profilax | 33,00 | 80 % | 20 % |
| 1210 | Aplicação Tópica de Flúor Fosfato Acidulado (inclui profilaxia) | 33,00 | 80 % | 20 % |
| 270 | Articulações Têmporo-Mandibular Série Completa (3 | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 6362 | Artroplastia para Luxação Rescidivante da ATM | 1.000,00 | 80 % | 20 % |
| 4210 | Aumento da Coroa Clínica por segmento | 220,00 | 80 % | 20 % |
| 2371 | Aumento de Coroa Clínica por Segmento | 170,00 | 80 % | 20 % |
| 522 | Aumento de Coroa Clínica por Segmento | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 451 | Barra transpalatina fixa | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 452 | Barra transpalatina removível | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 453 | Bionator de Balters | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 431 | Biópsia de mandíbula | 141,90 | 80 % | 20 % |
| 432 | Biópsia de maxila | 141,90 | 80 % | 20 % |
| 514 | Bloqueio Anestésico por Sessão | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 7030 | Bumper- - Placa Labial Ativa | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 3390 | Capeamento Direto (Excluindo Restauração Final) | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 3400 | Capeamento Indireto (Excluindo Restauração Final) | 30,59 | 80 % | 20 % |
| 300 | Cefalométrica com Traçado Computadorizado | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 290 | Cefalométrica sem Traçado | 60,00 | 80 % | 20 % |
| 8120 | Cicatrizador | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 6381 | Cirugia para tração de dentes inclusos | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6690 | Cirúrgia para Microstomia | 700,00 | 80 % | 20 % |
| 6361 | Cirurgia de Cisto | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 523 | Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento | 131,00 | 80 % | 20 % |
| 6330 | Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento | 183,40 | 80 % | 20 % |
| 6320 | Cirurgia de cisto e tomores odontogênico | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 8102 | Cirurgia de enxerto ósseo na cavidade do seio | 1.200,00 | 80 % | 20 % |
| 6680 | Cirurgia de Hipertrofia do Lábio | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 6698 | Cirurgia Ortognática Bimaxilar (pacote) | 4.944,00 | 80 % | 20 % |
| 6699 | Cirurgia Ortognática Monomaxilar (pacote) | 2.472,00 | 80 % | 20 % |
| 433 | Cirurgia para exostose maxilar e Tratamento cirúrgico de hip | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 6210 | Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 6190 | Cirurgia para Torus Platino | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 6200 | Cirurgia para Torus Unilateral | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 4140 | Cirurgia Periodontal - Por Elemento - Cunha Interpr | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 4135 | Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Anterior | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 4136 | Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Direito | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 4134 | Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Esquerdo | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 4132 | Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Anterior | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 4131 | Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Direito | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 4133 | Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Esquerdo | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 4145 | Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Anterior | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 4146 | Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Direito | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 4144 | Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Esquerdo | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 4142 | Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Anterior | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 4141 | Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Direito | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 4143 | Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Esquerdo | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 3440 | Clareamento em dentes anteriores desvitalizados por dente | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 524 | Condicionamento em Odontopediatria por seção (máximo 2 sessõ | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 1560 | Condicionamento em Odontopediatria por seção (máximo 2 sessões) | 77,25 | 80 % | 20 % |
| 499 | Confecção de Jig ou Front Plateau | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 5190 | Conserto em prótese total ou removível inclusive reparo e/ou substituição de elementos | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 110 | Consulta Odontológica | 52,00 | 100 % | 0 % |
| 525 | Consulta Odontológica | 52,00 | 80 % | 20 % |
| 7190 | Contenção ortodontica por segmento | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 527 | Controle de placa | 10,00 | 80 % | 20 % |
| 165 | Controle de placa | 20,00 | 80 % | 20 % |
| 4200 | Controle de Placa (Periodontia) - Por Sessão | 30,80 | 80 % | 20 % |
| 446 | Coroa de acetato em dente decíduo | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 447 | Coroa de aço em dente decíduo | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 465 | Coroa de cerâmica sobre implante | 1.400,00 | 80 % | 20 % |
| 2152 | Coroa de Jaqueta Acrilica | 280,00 | 80 % | 20 % |
| 5090 | Coroa de Jaqueta Acrílica/metaloplastica | 280,00 | 80 % | 20 % |
| 5080 | Coroa de Jaqueta em Cerâmica Pura / overpay | 1.600,00 | 80 % | 20 % |
| 5100 | Coroa de Jaqueta Metalo Cerâmica | 1.400,00 | 80 % | 20 % |
| 2154 | Coroa de Jaqueta metalo cerâmica | 1.400,00 | 80 % | 20 % |
| 448 | Coroa de policarbonato em dente decíduo | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 5200 | Coroa Provisória | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 2155 | Coroa Provisória | 105,00 | 80 % | 20 % |
| 2156 | Coroa provisória prensada em laboratorio | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 5201 | Coroa provisória prensada em laboratório | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 463 | Coroa provisória sobre implante com carga imediata | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 5050 | Coroa Total Metálica ou RMF - Unidade | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 464 | Coroa total metalo plástica sobre implante ¿ cerômero | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 466 | Coroa total metaloplástica | 1.400,00 | 80 % | 20 % |
| 5060 | Coroa Veneer | 283,25 | 80 % | 20 % |
| 5070 | Coroa 3/4 ou 4/5 | 176,13 | 80 % | 20 % |
| 6300 | Correção de Bridas Musculares | 180,00 | 80 % | 20 % |
| 528 | Cunha Distal | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 480 | Cunha Interproximal | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 2373 | Cunha Interproximal | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 2372 | Cunha interproximal | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 529 | Cunha interproximal | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 479 | Cunha interproximal | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 516 | Cunha interproximal ou Cunha distal | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 530 | CURATIVO DE DEMORA | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 4220 | Dessensibilização Dentária por Dente | 20,00 | 80 % | 20 % |
| 531 | Dessensibilização Dentária por Dente | 39,00 | 80 % | 20 % |
| 6141 | Dijunção maxilar | 1.500,00 | 80 % | 20 % |
| 454 | Disjuntor palatino - Macnamara/Faltin | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 455 | Distalizador Pendulo/Pendex | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 7040 | Djuntor Palatino | 450,00 | 80 % | 20 % |
| 532 | DRENAGEM DE ABCESSO | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 2157 | Elemento de Ponte fixa em metalo ceramica | 1.000,00 | 80 % | 20 % |
| 5130 | Elemento de Ponte Fixa Metalo Cerâmica | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 5120 | Elemento de Ponte Fixa Metalo Plástica | 364,00 | 80 % | 20 % |
| 2158 | Elemento de Ponte Fixa metalo plastica | 374,92 | 80 % | 20 % |
| 8130 | Elemento fixo metaloceramico sobre implante | 1.400,00 | 80 % | 20 % |
| 8140 | Elemento fixo metaloplastico sobre implante | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 8150 | Elemento provisório sobre implante | 240,00 | 80 % | 20 % |
| 526 | Emergência horário normal | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 533 | Emergência-Horário Normal | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 140 | Emergência-Noturna-Sábado-Domingo-Feriados | 160,00 | 80 % | 20 % |
| 534 | Emergência-Noturna-Sábado-Domingo-Feriados | 160,00 | 80 % | 20 % |
| 5030 | Encaixe (Fêmea) por Elemento | 60,00 | 80 % | 20 % |
| 5602 | Enceramento e diagnóstico boca toda | 154,50 | 80 % | 20 % |
| 506 | Enceramento Oclusal Diagnóstico em caso de Instabilidade Ocl | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 4171 | Enxerto gengival com tecido conjuntivo | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 481 | Enxerto gengival livre | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 4170 | Enxerto Gengival Pediculado ou Retalho Deslizante | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 6950 | Enxerto ósseo autógeno com membrana | 309,00 | 80 % | 20 % |
| 8111 | Enxerto ósseo autógeno em bloco por segmento | 950,00 | 80 % | 20 % |
| 6940 | Enxerto ósseo autógeno em defeito ósseo | 226,60 | 80 % | 20 % |
| 8110 | Enxerto ósseo por segmento ou unitário com membrana | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 483 | Escaneamento Intra-oral | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 115 | Esplintagem por segmento | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 535 | Esplintagem por segmento | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 536 | Exame anatomopatológico por peça e/ou citopatológico + Bióps | 98,00 | 80 % | 20 % |
| 430 | Exame anatomopatológico por peça e/ou citopatológico + Biópsia | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 6400 | Excisão de Glândula Parótida | 573,71 | 80 % | 20 % |
| 6380 | Excisão de Glândula Sublingual | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6390 | Excisão de Glândula Submandibular | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6450 | Excisão de Mucocele | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 6410 | Excisão de Rânula | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6420 | Excisão de Tumor Glândula Salivar | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 6530 | Excisão e Sutura de Lesão da Boca com Rotação de | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 6670 | Excisão em Cunha de Lábios e Sutura | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 1570 | Exodontia De Decíduo - Pediatrico | 30,00 | 80 % | 20 % |
| 539 | Exodontia De Decíduo ¿ Pediatrico | 39,00 | 80 % | 20 % |
| 6130 | Exodontia de Raiz Residual | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 537 | Exodontia de Raiz Residual | 55,00 | 80 % | 20 % |
| 6120 | Exodontia e Retalho | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 538 | Exodontia e Retalho | 88,00 | 80 % | 20 % |
| 6110 | Exodontia simples | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 540 | Exodontia simples | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 2400 | Faceta com porcelana | 1.700,00 | 80 % | 20 % |
| 2401 | Faceta em Resina Completa | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 1600 | Fechamento de Diastema com Aparelho Fixo Bilateral | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 542 | Fechamento de Diastema com Aparelho Fixo Bilateral | 88,00 | 80 % | 20 % |
| 1590 | Fechamento de Diastema com Aparelho Removível | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 543 | Fechamento de Diastema com Aparelho Removível | 99,00 | 80 % | 20 % |
| 541 | Fechamento de diastema (em dentes anteriores com resina comp | 110,00 | 80 % | 20 % |
| 1690 | Fechamento de diastema (em dentes anteriores com resina composta por dentes) | 180,00 | 80 % | 20 % |
| 2381 | Fechamento de diastema por elemento todas as faces | 160,00 | 80 % | 20 % |
| 544 | Fechamento de diastema por elemento todas as faces | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 513 | Fisioterapia por Sessão | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 350 | Fotografia - Unidade (até 08) | 10,00 | 80 % | 20 % |
| 6890 | Fratura do Ósso Zigomático - Redução Cirúrgica e | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 6880 | Fratura do Arco Zigomático - Redução Cirurgica Se | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 6770 | Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6780 | Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruenta | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6870 | Fraturas Complexas do Segmento da Face com Fixaç | 750,00 | 80 % | 20 % |
| 6860 | Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 4175 | Frenectomia ( Labial / Lingual) | 115,00 | 80 % | 20 % |
| 545 | Frenectomia ( Labial / Lingual) | 108,00 | 80 % | 20 % |
| 6280 | Frenectomia Labial Superior | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 6290 | Frenectomia Lingual | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 482 | Gengivoplastia por elemento | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 7070 | Grade Palatina Movel | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 7060 | Grade Palatina Fixa | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 467 | Guia cirúrgico para implante | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 8104 | Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco inferior | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 8103 | Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco superior | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 5300 | Guia Cirúrgico para Protocolo ou segmento | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 8160 | Guia cirúrgico por unidade | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 486 | Guia para cirurgia de implante ( Desdentado Total ) | 450,00 | 80 % | 20 % |
| 484 | Guia para cirurgia de implante (até 3 elementos ) | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 485 | Guia para cirurgia de implante (mais de 4 elementos ) | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 4408 | Imobilização dentária em dentes decíduos | 70,00 | 80 % | 20 % |
| 8101 | Implante por unidade | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 434 | Implante zigomático | 1.000,00 | 80 % | 20 % |
| 6560 | Incisão de Drenagem de Abscesso | 51,50 | 80 % | 20 % |
| 435 | Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou fle | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 510 | Infiltração de Ácido Hialuronico em pacientes com DTM por Se | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 250 | Inter - Proximal - 1 Radiografia | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 546 | Inter - Proximal - 1 Radiografia | 12,00 | 80 % | 20 % |
| 230 | Intra-Oral - Filme Oclusal | 30,00 | 80 % | 20 % |
| 225 | Intra-Oral para Tratamento Ortodôntico | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 220 | Intra-Oral, Periapical Uma Única Radiografia | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 547 | Intra-Oral, Periapical Uma Única Radiografia | 11,00 | 80 % | 20 % |
| 1575 | Mantenedor de Espaço | 225,00 | 80 % | 20 % |
| 548 | Mantenedor de Espaço | 132,00 | 80 % | 20 % |
| 449 | Mantenedor de espaço removível | 161,75 | 80 % | 20 % |
| 1510 | Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Banda) | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 549 | Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Banda) | 88,00 | 80 % | 20 % |
| 1520 | Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Coroa | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 550 | Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Coroa | 99,00 | 80 % | 20 % |
| 7140 | Manutenção de Aparelho Fixo - Controle Mensal | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 7130 | Manutenção de Aparelho Móvel - Controle Mensal | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 477 | Manutenção de prótese ¿ Protocolo permanente | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 468 | Manutenção de prótese sobre implante | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 469 | Manutenção de prótese sobre implantes (protocolo) | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6340 | Marzupialização de Cisto | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 7081 | Máscara facial | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6570 | Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitário | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 7090 | Mentoneira | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 8199 | Mini-implante para ancoragem | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 7200 | Mini-Implante para ancoragem (ortodontia) | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 496 | Mio Tens Específico para Disfunção Temporomandibular por Ses | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 5240 | Modelos de Estudo ( Superior e Inferior) | 70,00 | 80 % | 20 % |
| 330 | Modelos Ortodônticos - Arcada Superior e Inferior | 75,00 | 80 % | 20 % |
| 505 | Moldagem , jig , registro , montagem em ASA e enceramento oc | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 3430 | Mumificação Pulpar | 39,66 | 80 % | 20 % |
| 552 | Mumificação Pulpar | 38,50 | 80 % | 20 % |
| 5045 | Núcleo de Preenchimento | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 5040 | Núcleo Metálico Fundido | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 2161 | Núcleo metálico fundido | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 553 | Núcleo metálico fundido | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 2160 | Núleo de Preenchimento | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 554 | Núleo de Preenchimento | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 507 | Oclusal e procedimento Reabilitador Oral ( Inclui moldagem , | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 1310 | Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc | 25,00 | 80 % | 20 % |
| 555 | Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc | 23,65 | 80 % | 20 % |
| 556 | Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc (Pediatri | 23,65 | 80 % | 20 % |
| 1311 | Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc (Pediatria) | 25,00 | 80 % | 20 % |
| 7100 | Ortopedia Funcional dos Maxilares - Bionatos de Balters | 450,00 | 80 % | 20 % |
| 6900 | Osteoplastia Zigomático - Maxilar | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6697 | Osteotomia Basilar (ortognática) | 1.236,00 | 80 % | 20 % |
| 6590 | Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micro | 434,66 | 80 % | 20 % |
| 6600 | Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Latero | 533,54 | 80 % | 20 % |
| 6580 | Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Progna | 505,73 | 80 % | 20 % |
| 6610 | Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6620 | Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II | 700,00 | 80 % | 20 % |
| 6630 | Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 7020 | Palatina ou Arco Lingual | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 6460 | Palentolabioplástia Bilateral | 700,00 | 80 % | 20 % |
| 160 | Perícia Final | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 150 | Perícia Inicial | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 120 | Periódicos (Anual) | 22,66 | 80 % | 20 % |
| 2162 | Pino roesqueado de fibra de vidro ou carbono | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 557 | Pino roesqueado de fibra de vidro ou carbono | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 5603 | Pino rosqueado de fibra de vidro ou carbono | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 2150 | Pinos de Retenção (Excluindo a Restauração) | 13,60 | 80 % | 20 % |
| 558 | Pinos de Retenção (Excluindo a Restauração) | 13,20 | 80 % | 20 % |
| 151 | Placa anti ronco | 206,00 | 80 % | 20 % |
| 559 | Placa anti ronco | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 7080 | Placa de Hawley e Aparelho Movimentos | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 1585 | Placa de Mordida | 330,00 | 80 % | 20 % |
| 560 | Placa de Mordida | 215,00 | 80 % | 20 % |
| 4180 | Placa de Mordida (Miorrelaxante) | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 561 | Placa de silicone para dormir | 215,00 | 80 % | 20 % |
| 456 | Placa lábio-ativa | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 5310 | Placa Miorrelaxante | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 515 | Placa Soft para o paciente Tres por ano | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 1580 | Plano Inclinado | 225,00 | 80 % | 20 % |
| 6440 | Plástico do Canal de Stenon | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 2163 | Preparo em dentes para encaixe ou retenção de próteses | 51,50 | 80 % | 20 % |
| 5232 | Preparo em dentes para encaixe ou retenção de próteses | 51,50 | 80 % | 20 % |
| 563 | Preparo em dentes para encaixe ou retenção de próteses | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 3365 | Preparo para Núcleo Intrarradicular | 120,00 | 80 % | 20 % |
| 5290 | Prótese Adesiva (3 Elementos) Metalo-Cerâmica | 770,44 | 80 % | 20 % |
| 5280 | Prótese Adesiva (3 Elementos) Metalo-Plástica | 551,05 | 80 % | 20 % |
| 5210 | Prótese Parcial Provisória com Grampo | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 5020 | Prótese Parcial Removível com Encaixe | 1.200,00 | 80 % | 20 % |
| 5010 | Prótese Parcial Removível com Grampo | 1.010,80 | 80 % | 20 % |
| 5212 | Prótese Parcial Removível Inferior | 560,00 | 80 % | 20 % |
| 5211 | Prótese Parcial Removível Superior | 560,00 | 80 % | 20 % |
| 8170 | Prótese protocolo permanente | 6.000,00 | 80 % | 20 % |
| 473 | Prótese protocolo provisória | 3.000,00 | 80 % | 20 % |
| 8180 | Prótese protocolo provisória | 3.000,00 | 80 % | 20 % |
| 470 | Prótese total | 1.200,00 | 80 % | 20 % |
| 5150 | Prótese Total (Dentadura) Inferior | 1.089,20 | 80 % | 20 % |
| 5140 | Prótese Total (Dentadura) Superior | 1.089,20 | 80 % | 20 % |
| 471 | Prótese total imediata | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 5160 | Prótese Total Imediata (Inferior) | 700,00 | 80 % | 20 % |
| 5170 | Prótese Total Imediata (Superior) | 700,00 | 80 % | 20 % |
| 3410 | Pulpotomia | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 1660 | Pulpotomia | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 564 | Pulpotomia | 38,50 | 80 % | 20 % |
| 6960 | Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 7050 | Quadri-Helice | 450,00 | 80 % | 20 % |
| 565 | Radiografia periapical para centro radiológico | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 222 | Radiografia periapical para centro radiológico | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 280 | Radiografias Panorâmica (Maxila e Mandíbula) | 65,00 | 80 % | 20 % |
| 281 | Raio X Panorâmico - Perícia Odontológica (Uso Interno Setor Odontológico) | 80,00 | 100 % | 0 % |
| 8190 | Reabertura - segunda fase cirúrgica (protocolo ou seguimento) | 160,00 | 80 % | 20 % |
| 8191 | Reabertura cirurgica por elemento de implante | 60,00 | 80 % | 20 % |
| 5330 | Reabilitação com coroa total de cerômetro unitário inclui peça protética | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 457 | Recimentação de trabalhos protéticos ou dispositivos ortodôn | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 5270 | Recolocação de Coroas | 25,00 | 80 % | 20 % |
| 566 | Recolocação de Coroas | 19,80 | 80 % | 20 % |
| 5260 | Recolocação de Incrustações | 20,39 | 80 % | 20 % |
| 567 | Recolocação de Incrustações | 19,80 | 80 % | 20 % |
| 1540 | Recolocação de Mantenedor de Espaço | 30,00 | 80 % | 20 % |
| 568 | Recolocação de Mantenedor de Espaço | 16,50 | 80 % | 20 % |
| 504 | Reconstituição Anterior Total ou Parcial em Paciente com nec | 950,00 | 80 % | 20 % |
| 500 | Reconstituição de Guia Anterior por Elemento (dissilicato de | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 501 | Reconstituição de Guia Canina por Elemento (dissilicato de l | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 502 | Reconstituição Oclusal por Elemento (dissilicato de lítio ) | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 503 | Reconstituição Oclusal Total ou Parcial em Paciente com nece | 950,00 | 80 % | 20 % |
| 6660 | Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 6480 | Reconstrução Parcial de Lábio Traumatizado | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6650 | Reconstrução Parcial de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 569 | Reconstrução resina composta foto polimerizável todas as fac | 53,00 | 80 % | 20 % |
| 2380 | Reconstrução resina composta foto polimerizável todas as faces | 180,00 | 80 % | 20 % |
| 6640 | Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo | 1.000,00 | 80 % | 20 % |
| 6490 | Recontrução Total do Lábio Traumatizado | 373,89 | 80 % | 20 % |
| 6500 | Redução Cirúrgica de Luxação de Atm | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 6740 | Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6750 | Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 6830 | Redução Cruenta de Fratura Le Fort I | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 6840 | Redução Cruenta de Fratura Le Fort II | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6850 | Redução Cruenta de Fratura Le Fort III | 700,00 | 80 % | 20 % |
| 6720 | Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 6760 | Redução de Fratura de Côndilo Mandibular | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6700 | Redução de Fraturas de Óssos Próprio do Nariz | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6970 | Redução de luxação de ATM | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 6730 | Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6800 | Redução Incruenta de Fratura Le Fort I | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6810 | Redução Incruenta de Fratura Le Fort II | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 6820 | Redução Incruenta de Fratura Le Fort III | 450,00 | 80 % | 20 % |
| 6710 | Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 474 | Reembasamento de coroa provisória | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 5180 | Reembasamento de prótese total | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 475 | Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em con | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 5600 | Reembasamento de provisório | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 2164 | Reembasamento de provisório sobre dente | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 458 | Regulador de função de Frankel | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 6790 | Reimplante de Dente por Elemento | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 1330 | Remineralização de Esmalte (por sessão) | 30,00 | 80 % | 20 % |
| 570 | Remineralização de Esmalte (por sessão) | 19,80 | 80 % | 20 % |
| 444 | Remoção de corpo estranho intracanal | 148,05 | 80 % | 20 % |
| 6350 | Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 6310 | Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 436 | Remoção de dentes semi-inclusos / impactados | 305,05 | 80 % | 20 % |
| 437 | Remoção de implante dentário | 133,10 | 80 % | 20 % |
| 3380 | Remoção de Pinos | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 5230 | Remoção de Prótese Fixa | 27,00 | 80 % | 20 % |
| 8131 | Reposição de Elemento fixo metaloceramico sobre implante | 1.400,00 | 80 % | 20 % |
| 8151 | Reposição de Elemento provisório sobre implante | 240,00 | 80 % | 20 % |
| 8171 | Reposição de Prótese protocolo permanente | 6.000,00 | 80 % | 20 % |
| 8181 | Reposição de Prótese protocolo provisória | 3.000,00 | 80 % | 20 % |
| 2520 | Restauração com Ionômero de Vidro | 60,00 | 80 % | 20 % |
| 571 | Restauração com Ionômero de Vidro | 54,00 | 80 % | 20 % |
| 459 | Restauração de amálgama - 1 face | 70,00 | 80 % | 20 % |
| 460 | Restauração de amálgama - 2 faces | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 461 | Restauração de amálgama - 3 faces | 90,00 | 80 % | 20 % |
| 462 | Restauração de amálgama - 4 faces ou mais | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 5055 | Restauração Inlay e Onlay de Porcelana | 950,00 | 80 % | 20 % |
| 572 | Restauração Inlay e Onlay de Porcelana | 525,00 | 80 % | 20 % |
| 5054 | Restauração inlay e onlay de resina | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 573 | Restauração inlay e onlay de resina | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 476 | Restauração metálica fundida | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 574 | Restauração Resina Fotopolimerizável (Anterior ) 1 face | 53,00 | 80 % | 20 % |
| 575 | Restauração Resina Fotopolimerizável (Anterior) 2 ou mais fa | 56,00 | 80 % | 20 % |
| 2350 | Restauração Resina Fotopolimerizável (Anterior) 2 ou mais faces | 140,00 | 80 % | 20 % |
| 576 | Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior) 1 face | 53,00 | 80 % | 20 % |
| 577 | Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior) 2 ou mais f | 79,00 | 80 % | 20 % |
| 2370 | Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior) 2 ou mais faces | 130,00 | 80 % | 20 % |
| 445 | Restauração temporária/tratamento expectante | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 2510 | Restaurações Temporárias (I.R.M. ou Similar) | 20,00 | 80 % | 20 % |
| 578 | Restaurações Temporárias (I.R.M. ou Similar) | 20,00 | 80 % | 20 % |
| 6930 | Retirada de Ancoragem e Cerclagens | 56,65 | 80 % | 20 % |
| 6920 | Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular | 56,65 | 80 % | 20 % |
| 6430 | Retirada de Cálculo Salivar | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 438 | Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região | 145,70 | 80 % | 20 % |
| 6910 | Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo | 56,65 | 80 % | 20 % |
| 3340 | Retratamento de 1 Canal | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 3350 | Retratamento de 2 Canal | 800,00 | 80 % | 20 % |
| 3360 | Retratamento de 3 Canais ou Mais | 950,00 | 80 % | 20 % |
| 4160 | Rizectomia (Hemi - Seção de Raiz) | 210,00 | 80 % | 20 % |
| 310 | Rx de Mão e Punhos / Idade Óssea | 75,00 | 80 % | 20 % |
| 439 | Sepultamento radicular | 152,82 | 80 % | 20 % |
| 6360 | Sinusotomia | 400,00 | 80 % | 20 % |
| 1680 | Slice dentário 2 elementos | 171,50 | 80 % | 20 % |
| 579 | Slice dentário 2 elementos | 111,00 | 80 % | 20 % |
| 340 | Slides - Unidade (até 08) | 10,00 | 80 % | 20 % |
| 8100 | Sobredentadura - implantoretida (asist. barra clip/oring) | 2.575,00 | 80 % | 20 % |
| 6180 | Sulcoplastia por Arcada | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 6550 | Suturas Multiplas de Face | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 6540 | Suturas Simples de Face | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 410 | Teste de Risco de Cárie | 30,90 | 80 % | 20 % |
| 190 | Teste do fluxo salivar | 51,50 | 80 % | 20 % |
| 580 | Teste do fluxo salivar | 50,00 | 80 % | 20 % |
| 1044 | Tomografia de ATM | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 1551 | Tomografia Dental - Dentalscan de um dente, de área dentada | 128,75 | 80 % | 20 % |
| 1552 | Tomografia dental (dentascan) Maxila ou Mandibula | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 1553 | Tomografia dentascan da maxila e da mandíbula mais filme | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 1555 | Tomografia Maxila ou Mandibula - Perícia Odontológica (Uso Interno Setor Odontológico) | 300,00 | 100 % | 0 % |
| 4230 | Tracionamento dental | 180,00 | 80 % | 20 % |
| 1115 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant. | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 1116 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir. | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 1114 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Esq. | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 1112 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant. | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 1111 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Dir | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 1113 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq. | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 581 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 582 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 583 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 584 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 585 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 586 | Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - | 14,00 | 80 % | 20 % |
| 4125 | Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Ant. | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 4126 | Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Dir. | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 4124 | Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Esq. | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 4122 | Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Ant. | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 4121 | Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Dir. | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 4123 | Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Esq. | 80,00 | 80 % | 20 % |
| 6150 | Tratamento cirúrgico de ATM | 1.000,00 | 80 % | 20 % |
| 6370 | Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Sinusial ou Buco-nasal com retalho | 350,00 | 80 % | 20 % |
| 440 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na reg | 197,50 | 80 % | 20 % |
| 6995 | Tratamento cirúrgico de tomores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na mandibula/maxila | 280,00 | 80 % | 20 % |
| 6990 | tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles na mandibula/maxila | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 6470 | Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 6510 | Tratamento Cirúrgico para Anquilose de Atm (por Lado) | 533,54 | 80 % | 20 % |
| 6520 | Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos Ossos Da face | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 4150 | Tratamento de Abcesso Periodontal | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 587 | Tratamento de Abcesso Periodontal | 55,00 | 80 % | 20 % |
| 441 | Tratamento de alveolite | 132,03 | 80 % | 20 % |
| 3375 | Tratamento de Dentes c/ Rizogênese Incompleta - Por sessão | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 3370 | Tratamento de Perfuração | 200,00 | 80 % | 20 % |
| 442 | Tratamento de pericoronarite | 40,00 | 80 % | 20 % |
| 3420 | Tratamento e Obturação de Conduto de Dentes Decíduo | 79,31 | 80 % | 20 % |
| 1670 | Tratamento Endodôntico de Decíduos | 300,00 | 80 % | 20 % |
| 588 | Tratamento Endodôntico de Decíduos | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 3330 | Tratamento endodôntico de 3 canais | 850,00 | 80 % | 20 % |
| 3310 | Tratamento Endodôntico 1 Canal | 500,00 | 80 % | 20 % |
| 3320 | Tratamento Endodôntico 2 Canais | 600,00 | 80 % | 20 % |
| 478 | Tunelização | 150,00 | 80 % | 20 % |
| 1671 | Ulectomia | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 589 | Ulectomia | 70,00 | 80 % | 20 % |
| 443 | Ulotomia | 73,15 | 80 % | 20 % |
| 4905 | Ultrassom Específico para Disfunção Temporomandibular por Se | 100,00 | 80 % | 20 % |
| 509 | Uso de Agulhamento em DTM do tipo Miofascial por Sessão | 250,00 | 80 % | 20 % |
| 508 | Uso de Botox para controle de Cefaléia e Hiperatividade Musc | 900,00 | 80 % | 20 % |
| 6216 | Viscossuplementação / biossuplementação | 267,80 | 80 % | 20 % |